Choroby wątroby

Wątroba to jeden z najbardziej zapracowanych organów wewnętrznych. Narząd ten pełni liczne funkcje – wątroba gra pierwsze skrzypce w procesach filtrowania krwi, metabolizowania oraz syntezowania większości składników odżywczych. Ze względu na stałe zagrożenie związane z działaniem szkodliwych substancji, a także na wysokie ryzyko infekcji wirusowych, choroby wątroby stanowią jedne z najczęściej występujących schorzeń.

Budowa i czynność wątroby

Wątroba jest największym gruczołem występującym w ludzkim organizmie, waży około 1,5-1,8 kg. Ma kolor czerwonobrunatny, co jest związane z jej silnym ukrwieniem. Wątroba umiejscowiona jest na obszarze zajmującym prawe podżebrze, część górnego nadbrzusza oraz fragment lewego podżebrza. Kształtem zbliżona jest do połowy jaja, jej wypukła powierzchnia (tzw. powierzchnia przeponowa) skierowana jest ku górze w stronę przepony, natomiast powierzchnia płaska (tzw. powierzchnia trzewna) ku dołowi, od tej strony do wątroby przylega m.in. żołądek i dwunastnica. Wątroba pokryta jest błoną łącznotkankową (tzw. torebka wątroby), z którą ściśle zrośnięta jest otrzewna pokrywającą wątrobę niemal w całości. Na powierzchni trzewnej widoczne są trzy bruzdy, układające się w literę H. Bruzda poprzeczna zwana wrotami wątroby jest miejscem, gdzie swoje ujście ma przewód wątrobowy wspólny i naczynia chłonne, a wejście – żyła wrotna, tętnica wątrobowa oraz nerwy. Obie bruzdy podłużne dzieli się na dwie części: przednią i tylną. W przedniej części bruzdy lewej znajduje się więzadło obłe wątroby (pozostałość żyły pępkowej), w tylnej części – więzadło żylne (pozostałość po przewodzie żylnym, który w życiu płodowym pełnił rolę łącznika między żyłą pępkową i żyłą główną dolną). Przednia część bruzdy prawej określana jest mianem dołu pęcherzyka żółciowego, a tylna – bruzdy żyły głównej dolnej. Wątroba ma charakterystyczną budowę, dzieli się na cztery płaty: prawy, lewy, ogoniasty i czworoboczny. Płaty zaś dzielą się na segmenty (segmenty stanowią samodzielne jednostki anatomiczne oraz czynnościowe), a te na zraziki wątroby. Zrazik wątroby to najmniejsza jednostka morfologiczno-czynnościowa wątroby o wielkości 1-2mm wyglądem przypominająca wielokształtny pryzmat. Jest on złożony z komórek wątroby, zwanych hepatocytami (stanowią one ponad 80% miąższu wątroby). W jego środku umiejscowiona jest żyła centralna, a na jego narożach – odgałęzienie żyły wrotnej, tętniczka, przewodzik żółciowy (tzw. triada wątrobowa). Wątroba ze względu na swoje funkcje ma podwójne unaczynienie: czynnościowe i odżywcze, przy czym na poziomie zrazików oba te krążenia łączą się, o czym świadczą wspólne naczynia odprowadzające, czyli żyły wątrobowe. Żyła wrotna doprowadza do wątroby krew ubogą w tlen, a bogatą w składniki odżywcze (unaczynienie czynnościowe; stanowi 70-80% całej krwi doprowadzanej do wątroby), natomiast krew bogatą w tlen doprowadza tętnica wątrobowa właściwa (unaczynienie odżywcze). W dużym skrócie do najważniejszych funkcji wątroby należy: wytwarzanie żółci; magazynowanie wielu składników odżywczych, w tym glikogenu, białek, tłuszczów, witamin (A, B2, B3, B4, B12, D, K) i żelaza; uczestnictwo w przemianach metabolicznych węglowodanów, tłuszczów oraz białek; wytwarzanie białek osocza, protrombiny, heparyny i fibrynogenu; uczestnictwo w procesie tworzenia i niszczenia czerwonych krwinek; funkcja odtruwająca.

WZW: jakie są objawy choroby wątroby?

Wirusowe zapalenie wątroby może mieć postać ostrą lub przewlekłą, wywoływane jest przez wirusy pierwotnie hepatotropowe (wykorzystują hepatocyty do replikacji). Ostre WZW charakteryzuje się szybko rozwijającymi się zmianami zapalnymi i martwiczymi w wątrobie. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby (typu B i C) to przewlekła choroba wątroby (trwająca dłużej niż 6 miesięcy) z utrzymującą się replikacją wirusa. Przewlekłe zapalenie prowadzić może do marskości wątroby lub rozwoju nowotworu.

• ostre wirusowe zapalenie wątroby

Objawy kliniczne ostrego wirusowego zapalenia wątroby (niezależnie od czynnika etiologicznego) są podobne. W okresie prodromalnym pojawiają się objawy grypopodobne (osłabienie, stany podgorączkowe, uczucie rozbicia) oraz dolegliwości żołądkowo-jelitowe (nudności, ucisk w prawym nadbrzuszu), rzadziej wysypka skórna i bóle stawowe, po czym następuje faza objawów wątrobowych (tylko u około 30% chorych pojawia się żółtaczka, pozostałe 70% zakażeń ma przebieg bezżółtaczkowy). Ostatnią fazą choroby jest okres zdrowienia. Ostre wirusowe zapalenie wątroby to choroba samoograniczająca się, choć może powodować powikłania np. ostrą niewydolność wątroby lub przechodzić w przewlekłe zapalenie wątroby (w przypadku WZW typu B lub C). Wyróżnia się ostre WZW: typu A (HAV), typu B (HBV), typu C (HCV), D (HDV), E (HEV), G (HGV) i TTV (transfusion transmitted virus). Oprócz wirusów pierwotnie hepatotropowych za zapalenie wątroby i jej uszkodzenie mogą odpowiadać wirusy wtórnie hepatotropowe. Należą do nich m.in.: wirusy mononukleozy (wirus Epsteina-Barr), cytomegalii, opryszczki zwykłej typu 1 i 2, odry, różyczki, ospy wietrznej i półpaśca, wirus ECHO, wirus Ebola, wirus Coxsackie. Charakterystyczna dla ostrego wirusowego zapalenia wątroby jest zwiększona aktywność aminotransferaz (przynajmniej trzykrotnie przekroczona granica normy laboratoryjnej) we krwi (objaw ten świadczy o uszkodzeniu hepatocytów), a także przewaga zwiększonej aktywności aminotransferazy alaninowej nad asparaginianową (tzw. wskaźnik de Ritisa).

• wirusowe zapalenie wątroby typu A: czynnikiem etiologicznym jest wirus RNA należący do rodziny Picornaviridae (HAV). Zakażenie przenosi się najczęściej drogą fekalno-oralną. Okres wylęgania wirusa wynosi 2-6 tygodni. Do czynników ryzyka zalicza się m.in.: bliski kontakt z zakażonym, podróż do krajów endemicznego występowania HAV np. kraje Europy Wschodniej, Rosja oraz kraje rozwijające się, kontakty homoseksualne mężczyzn, spożywanie surowych owoców morza. Objawy kliniczne WZW typu A to: utrata apetytu, tzw. objawy dyspeptyczne, osłabienie, bóle stawowe, objawem specyficznym jest pojawienie się żółtaczki. Pełnoobjawowy przebieg choroby występuje zwykle u dzieci, u dorosłych częstsza jest postać bezobjawowa. Podczas badania fizykalnego wyczuwalne jest nieznaczne powiększenie wątroby. Rozpoznanie: najważniejszym kryterium diagnostycznym jest zwiększenie aktywności aminotransferaz. W surowicy krwi stwierdza się zwiększone stężenie bilirubiny, a w moczu wzmożony odczyn urobilirubiny. W badaniach serologicznych w fazie objawowej obecne w surowicy są przeciwciała anty-HAV klasy IgM (utrzymują się 3-4 miesiące), które z czasem zastępowane są przez przeciwciała anty-HAV klasy IgG (mogą się one utrzymywać całe życie, świadczą o przebytym zakażeniu i chronią przed ponownym zakażeniem).

• wirusowe zapalenie wątroby typu B: czynnikiem etiologicznym jest wirus DNA należący do rodziny Hepadnaviridae. Okres wylęgania wirusa wynosi od 6 tygodni do 6 miesięcy. Zakażenie przenosi się drogą pozajelitową (przede wszystkim przez krew), płciową oraz okołoporodową. Do czynników ryzyka zalicza się m.in.: bliski kontakt z chorym na WZW typu B (ostre lub przewlekłe), inwazyjne procedury lecznicze lub diagnostyczne (hemodializa, stosowanie preparatów krwi), pracę w służbie zdrowia (pracownicy narażeni są na kontakt z krwią oraz z płynami ustrojowym), dożylne stosowanie narkotyków, kontakty homoseksualne mężczyzn, dużą liczbę partnerów seksualnych. Objawy kliniczne WZW typu B: objawy podobne są do tych, które występują przy WZW typu A, choć cechują się cięższym przebiegiem. W rzadkich przypadkach notuje się objawy pozawątrobowe np. zapalenie stawów, niedokrwistość aplastyczną lub kłębuszkowe zapalenie nerek. Dłuższy i cięższy przebieg choroby obserwuje się u osób w podeszłym wieku. Rozpoznanie: badania wykazują zwiększoną aktywność ALAT, przekraczającą normę nawet 30-40-krotnie. Podstawowym kryterium diagnostycznym jest stwierdzenie w surowicy antygenów HBV (HBsAg, HBeAg, HBV DNA), a także swoistych przeciwciał (anty-HBc w klasie IgM). Zwykle po 3-4 miesiącach w surowicy pojawiają się również przeciwciała anty-Hbs, ponadto zaczynają zanikać antygeny HBeAg i rośnie liczba przeciwciał anty-HBe.

• wirusowe zapalenie wątroby typu D: jest ściśle powiązane z WZW typu B. Do zakażenia dochodzi równocześnie (koinfekcja) lub w wyniku nadkażenia istniejącego zakażenia HBV. HDV może zaostrzać przebieg zakażenia HBV lub przyczyniać się do rozwoju przewlekłego zapalenia, w 2% zakażeń prowadzi do piorunującego przebiegu zapalenia wątroby.

• wirusowe zapalenie wątroby typu C: czynnikiem etiologicznym jest wirus RNA należący do rodziny Flaviviridae. Okres wylęgania wynosi 15-150 dni. Do zakażenia dochodzi drogą parenteralną, płciową lub okołoporodową. Objawy kliniczne WZW typu C: ze względu na obraz kliniczny odróżnienie WZW typu C od typu B jest niemal niemożliwe. Głównymi objawami jest męczliwość oraz uczucie osłabienia, charakterystyczne jest to, że ponad 90% zakażeń przebiega bezżółtaczkowo. Przebieg WZW typu C jest zwykle łagodny, a wirus zostaje całkowicie wyeliminowany u 20-50% chorych. W przypadku pozostałych 50-80% infekcji zakażenie ostre przechodzi w postać przewlekłą, z czego u 5-20% chorych w ciągu 20-25 lat dochodzi do marskości wątroby. Rozpoznanie: kryterium rozpoznania jest stwierdzenie obecności w osoczu przeciwciała anty-HCV (przy czym pojawia się ono zwykle po 4-5 miesiącach od zakażenia) albo wykazanie we krwi obecności HCV RNA.

• wirusowe zapalenie wątroby typu E: endemicznie występuje w krajach Azji Środkowej oraz Południowo-Wschodniej. Czynnikiem etiologicznym jest wirus RNA należący do rodziny Caliciviridae, zakażenie następuje drogą fekalno-oralną. W obrazie klinicznym przypomina zakażenie HAV.

• przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B: przewlekła choroba wątroby wywołana przetrwałym zakażeniem HBV. Czynnikami sprzyjającymi przyjściu ostrego WZW typu B w infekcję przewlekłą są: zakażenie okołoporodowe, zakażenie we wczesnym dzieciństwie, duża dawka zakażająca, bezżółtaczkowy przebieg ostrej fazy choroby, łagodny przebieg ostrej fazy choroby, mała aktywność ALT w ostrej fazie choroby, starszy wiek, płeć męska, immunosupresja, przyjmowanie glikokortykosteroidów w okresie objawów zwiastunowych oraz w okresie rozwiniętej choroby. Objawy kliniczne przewlekłego WZW typu B: zazwyczaj chory nie odczuwa żadnych dolegliwości, czasem jedynie zmęczenie i obniżony nastrój. W początkowej fazie przebieg jest bezobjawowy. W badaniu przedmiotowym wyczuwalne jest lekkie powiększenie wątroby. Rozpoznanie: pierwszym zwiastunem przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B jest stałe bądź okresowe zwiększenie aktywności osoczowej aminotransferaz. Podstawę diagnozy stanowi potwierdzenie obecności w surowicy markerów HBsAg, HBeAg oraz obecności HBV DNA.

• przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C: przewlekła choroba wątroby wywołana przetrwałym zakażeniem HCV. Czynnikami ryzyka przewlekłego WZW typu C są: zakażenie podczas przetaczania krwi lub duża ilość przetoczonej krwi, starszy wiek (zakażenie po 40. roku życia), płeć męska, immunosupresja, bezobjawowy przebieg ostrego okresu zakażenia HCV, wielofazowy przebieg aktywności ALT. Objawy kliniczne przewlekłego WZW typu C: przebieg podobny jak w przypadku przewlekłego WZW typu B. Rozpoznanie: kryterium diagnostycznym jest wykazanie obecności przeciwciała anty-HCV oraz HCV RNA.

Ostra niewydolność wątroby

Z definicji ostra niewydolność wątroby (ONW) jest stanem szybkiego pogorszenia się czynności wątroby, wynikającego z masywnego obumierania hepatocytów (bez wcześniejszej choroby wątroby). Ostra niewydolność wątroby w czasie krótszym niż 26 tygodni od pojawienia się pierwszych objawów prowadzi do wystąpienia encefalopatii wątrobowej oraz śpiączki wątrobowej. Wśród przyczyn ONW wymienia się: wirusowe zapalenia wątroby, zatrucie lekami (paracetamol, halotan, sulfonamidy, statyny, fenytoina), zatrucie toksynami (fosfor żółty, amanityna, czterochlorek węgla), zaburzenia krążenia (zakrzepica żyły wrotnej, zespół Budda-Chiariego), zaburzenia metaboliczne (choroba Wilsona, zespół Reye'a), sepsę. Ostra niewydolność wątroby jest wskazaniem do pilnego przeszczepu. Objawy kliniczne ostrej niewydolności wątroby: pierwszym symptomem ONW jest pojawienie się żółtaczki, następująca w niedługim czasie encefalopatia jest kluczowym objawem ostrej niewydolności wątroby, może ona przebiegać z różnymi stopniami nasilenia.

Polekowe zapalenie wątroby

Przyczyną polekowego zapalenia wątroby jest toksyczne oddziaływanie niektórych leków. Wśród związków, które uszkadzają wątrobę, wyróżnia się: bezwzględnie toksyczne (działanie toksyczne zależne jest od dawki, występuje po krótkim okresie utajenia, jest łatwe do przewidzenia, czasem działanie toksyczne wywołuje dopiero metabolit leku) oraz względnie toksyczne (działanie toksyczne występuje po dłuższym okresie utajenia, nie jest zależne od dawki, jest trudne do przewidzenia, znacząca w tym przypadku jest reakcja alergiczna i czynniki genetyczne). Czynniki ryzyka hepatotoksyczności: wiek powyżej 50. roku życia, płeć żeńska, ciąża, otyłość, predyspozycja genetyczna związana z polimorfizmem enzymów wątrobowych lub fenotypem HLA, niewydolność nerek, choroba wątroby, niektóre pokarmy (np. sok grejpfrutowy), alkohol, równoczesne przyjmowanie innych leków hepatotoksycznych. Objawy kliniczne polekowego zapalenia wątroby: w przebiegu polekowego zapalenia wątroby objawy nie są specyficzne. Rozpoznanie: podstawowym narzędziem diagnostycznym jest wywiad lekarski.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (przewlekły proces martwiczo-zapalny, nieustępujący samoistnie) najczęściej diagnozowane jest u kobiet. Uważa się, że istnieją genetyczne predyspozycje do występowania tej choroby, choć jej etiologia nie jest w pełni znana. Objawy kliniczne autoimmunologicznego zapalenia wątroby: choroba może mieć zróżnicowany przebieg, od postaci bezobjawowej aż do ostrej niewydolności wątroby. Objawy nie są specyficzne, zazwyczaj obserwuje się: brak apetytu, zmniejszenie masy ciała, osłabienie, zaburzenia miesiączkowania. W objawowym przebiegu AZW występuje żółtaczka o zmiennym nasileniu. Przy autoimmunologicznym zapaleniu wątroby współwystępować mogą inne choroby o podłożu autoimmunologicznym m.in. przewlekłe zapalenie tarczycy lub wrzodziejące zapalenie jelit. Rozpoznanie: w badaniach stwierdza się: stałe zwiększenie aktywności aminotransferaz, zwiększone stężenie gammaglobulin w surowicy, obecność autoprzeciwciał: ANA i SMA, p-ANCA, SLA, LKM-1, ASGPR.

Alkoholowe choroby wątroby: objawy

Metabolizm alkoholu etylowego dokonuje się głównie w wątrobie. Przewlekłe spożywanie alkoholu stopniowo prowadzi do jej uszkadzania, co jest związane m.in. z toksycznym wpływem aldehydu octowego (metabolit alkoholu etylowego). Na rozwój alkoholowej choroby wątroby wpływ ma wiele czynników m.in.: przebyte choroby, płeć, stan odżywienia. Alkoholowe uszkodzenie wątroby przebiega etapowo, przy czym poszczególne stadia mogą występować równocześnie, wyróżnia się trzy etapy alkoholowej choroby wątroby: alkoholowe stłuszczenie wątroby, alkoholowe zapalenie wątroby, alkoholowa marskość wątroby. Alkoholowe stłuszczenie wątroby, czyli nagromadzenie triglicerydów w komórkach wątrobowych przebiega bezobjawowo, podczas badania fizykalnego wyczuć można lekko powiększoną wątrobę. Rozpoznanie: podstawowym kryterium diagnostycznym jest wywiad lekarski oraz wykazanie w badaniach zwiększonej aktywności GGTP oraz wzmożonej echogeniczności wątroby w badaniu ultrasonograficznym. Alkoholowe stłuszczenie wątroby jest chorobą przewlekłą, jednak po zaprzestaniu picia alkoholu w ciągu 3-6 tygodni ustępuje, w innym przypadku prowadzi do alkoholowego zapalenia wątroby. Objawy kliniczne alkoholowego zapalenia wątroby: powiększenie oraz tkliwość wątroby, żółtaczka, wodobrzusze, gorączka, objawy encefalopatii wątrobowej. Choroba ma charakter przewlekły, po całkowitym odstawieniu alkoholu, zmiany zapalne ustępują u około 70% chorych, w pozostałych przypadkach (jak również u osób, które nadal nadużywają alkoholu) może rozwinąć się alkoholowa marskość wątroby.

Choroba wątroby: objawy marskości wątroby

Marskość wątroby to końcowe stadium przewlekłych chorób wątroby bez względu na ich etiologię – alkoholowego zapalenia wątroby, zakażeń wirusami pierwotnie hepatotropowymi i wirusami wtórnie hepatotropowymi, autoimmunologicznego zapalenia wątroby, metabolicznej choroby wątroby, zatrucia lekami i toksynami. Notuje się także przypadki tzw. kryptogennej marskości wątroby, gdy nie da się ustalić jej przyczyny. W obrazie morfologicznym o chorobie świadczy obecność: włóknienia, ubytku czynnego miąższu, tworzenie się guzków regeneracyjnych tkanki wątrobowej bez zachowania właściwej architektury oraz powstawanie połączeń pomiędzy łożyskiem wrotnym i układem żylnym. Objawy kliniczne marskości wątroby: nasilenie oraz rodzaj objawów determinowany jest przez występujące zmiany morfologiczne. Jednocześnie część przypadków ma przebieg bezobjawowy. Rozpoznanie: diagnoza następuje po przeprowadzeniu wywiadu lekarskiego, badań fizykalnych i laboratoryjnych, a także biopsji wątroby.

Zmiany ogniskowe wątroby. Nowotwory wątroby

Większość zmian rozwijających się w wątrobie nie daje żadnych objawów, dlatego też ich wykrywanie jest zwykle przypadkowe. Zgodnie z kryterium klinicznym zmiany ogniskowe dzielą się na nienowotworowe: ropnie wątroby (bakteryjne, pełzakowe); torbiele bąblowcowe; zmiany ogniskowe w przebiegu infekcji (gruźlica, histoplazmoza, promienica, zakażenie przywrami, schistosomatoza); zmiany pourazowe (krwiaki) oraz nowotworowe: łagodne (wywodzące się z tkanki wątrobowej – gruczolak, ogniskowy przerost guzkowy; wywodzące się z komórek przewodów żółciowych – torbiele wątroby proste, torbielowatość, gruczolak, gruczolakotorbielak; wywodzące się z tkanki mezenchymalnej – naczyniak) oraz złośliwe (pierwotny rak wątrobowokomórkowy); rak z komórek przewodów żółciowych; nowotwory wtórne (przerzutowe).

Inne choroby wątrobowe

• metaboliczne choroby wątroby (porfirie: ostra porfiria przerywana, porfiria mieszana; choroba Wilsona)

• pierwotna marskość żółciowa wątroby

• hemochromatoza (hemochromatoza wrodzona; syderozy wtórne i postaci mieszane)

• zakrzepica żyły wrotnej i żył wątrobowych

• hiperbilirubinemie wrodzone (zespół Gilberta, zespół Criglera i Najjara (typu 1 lub typu 2), zespół Rotora, zespół Dubina i Johnsona)

• niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH)

Jak widać, wątroba jest organem narażonym na rozwój wielu chorób, które są mocno zróżnicowane pod względem etiologii. Charakterystyczne jest to, że objawy chorób wątroby są mało specyficzne, większość ze schorzeń ma wręcz całkowicie bezobjawowy charakter. Stanowi to duże wyzwanie w prawidłowym rozpoznaniu schorzenia.

Jedną z najczęściej występujących chorób wątroby są wirusowe zapalenia wątroby wywoływane przez wirusy pierwotnie hepatotropowe – HAV, HBV, HCV.

Bibliografia:

Gołąb B.K., Podstawy anatomii człowieka. Podręcznik dla studentów, Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 2000

Michajlik A., Ramotowski, Anatomia i fizjologia człowieka, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998

Gołąb B., Traczyk W.Z., Anatomia i fizjologia człowieka, Wydawnictwo Tur, Łódź 1997

Serwis WWW: http://www.essentiale.pl/najczestsze-choroby-watroby

Fizjologia człowieka z elementami fizjologii stosowanej i klinicznej, red. W.Z. Traczyk, A. Trzebski, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001

Choroby wewnętrzne. Podręcznik multimedialny oparty na zasadach EBM, red. A. Szczeklik, Medycyna Praktyczna, Kraków 2005

Choroby wewnętrzne. Podręcznik akademicki. Tom 1, red. F. Kokot, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004

Choroby wątroby i dróg żółciowych, red. R. Brzozowski, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1991

Juszczyk J., Hepatitis C: patogeneza i terapia, Termedia Wydawnictwo Medyczne, Poznań 2016