Co to jest ptoza oka i jak ją leczyć?

mgr farm. Jarosław Buczarski

Można założyć, że mało kto będzie potrafił odpowiedzieć na pytanie, czym jest ptoza oka? Ale pod tą nieco dziwną nazwą kryje się po prostu opadająca powieka. Jej przyczyną jest upośledzenie pracy mięśnia dźwigacza powieki górnej. Nie jest to wyłącznie defekt estetyczny. Opadnięcie powieki zmniejsza pole widzenia. Prowadzi też do innych powikłań. Jak się leczy ptozę powieki? [1] [3]

Spis treści:

• Czym jest ptoza oka?
• Rodzaje ptozy oka
• Przyczyny ptozy oka
• Objawy ptozy oka i jej konsekwencje
• Diagnostyka ptozy oka
• Leczenie ptozy oka
• Kiedy opadająca powieka wymaga natychmiastowej pomocy lekarskiej?
• FAQ
• Źródła

Czym jest ptoza oka?

Ptoza oka to nic innego jak opadanie powieki. Nie można jednak mylić ptozy z opadaniem powieki wynikającym z wiotczenia skóry powiek (dermatochalaza). Wskutek utraty elastyczności włókien kolagenowych wokół oczu nadmiar skóry opada na rzęsy. Ogranicza to pole widzenia. I mówiąc szczerze, brzydko wygląda. U kobiet dodatkowo pojawiają się wtedy problemy z malowaniem oczu. [1] [3]

Definicja i mechanizm opadania powieki

Mechanizm opadania powieki w przypadku ptozy jest zupełnie inny. Przyczyną jest upośledzenie pracy mięśnia dźwigacza powieki górnej. Mięsień ten odpowiada za unoszenie i utrzymywanie powieki w prawidłowej pozycji. W wyniku jego dysfunkcji górna powieka opada poniżej swojej naturalnej pozycji. Może częściowo lub całkowicie przysłaniać gałkę oczną. [1] [3] [9]

Jak wygląda ptoza i jak ją rozpoznać?

Po czym rozpoznać opadnięcie powieki? Powieka wygląda na nienaturalnie przymkniętą. Może ona przysłaniać tylko kawałek tęczówki, czasem też źrenicę. W skrajnych przypadkach praktycznie całą gałkę oczną. Ptoza powieki może pojawić się tylko na jednym oku (ptoza jednostronna) lub na obu oczach (ptoza obustronna). Jeśli ptoza powieki dotyczy tylko jednego oka, obserwuje się wyraźną asymetrię. [1] [3]

Rodzaje ptozy oka

Wyróżnia się dwa główne rodzaje ptozy oka. Pierwszym z nich jest ptoza wrodzona, czyli taka, która widoczna jest już od urodzenia. Drugim jest ptoza nabyta, która pojawia się z czasem wskutek różnych przyczyn. Warto dodać, że wrodzona opadająca powieka występuje częściej niż postać nabyta. Stanowi około 60-90% wszystkich przypadków. [1] [2] [3]

Ptoza wrodzona – od urodzenia i w dzieciństwie

Wada rozwija się w życiu płodowym. Najczęściej dochodzi do nieprawidłowego rozwoju mięśnia dźwigacza górnej powieki. U dziecka nieleczona ptoza może z czasem doprowadzić m.in. do zeza lub tzw. leniwego oka. Nawet w 10% procentach ptoza wrodzona ma charakter dziedziczny. [2] [4] [5]

Ptoza nabyta – pojawiająca się w ciągu życia

Ptoza nabyta zazwyczaj rozwija się wskutek osłabienia lub rozciągnięcie ścięgna mięśnia dźwigacza. Winne może być także uszkodzenie nerwów. Przyczyn jest więcej, obejmują one zarówno choroby, jak i urazy. Wiek też jest jednym z czynników występowania ptozy oka. [1] [3]

Ptoza aponeurotyczna – najczęstsza postać u dorosłych

Opadająca powieka u dorosłego to najczęściej ptoza aponeurotyczna. Zwana jest ona także ptozą inwolucyjną lub rozcięgnową. Do jej wystąpienia prowadzą naturalne procesy starzenia. Z wiekiem dochodzi do rozciągnięcia lub pęknięcia rozcięgna mięśnia dźwigacza. Uniemożliwia to prawidłowe unoszenie powieki. [1] [3] [9]

Ptoza neurogenna – uszkodzenie nerwów jako przyczyna

Nie tylko uszkodzenie mięśni może skutkować opadnięciem powieki. Taki efekt może być również wywołany uszkodzeniem lub porażeniem nerwów zaopatrujących powiekę. Najczęściej dzieje się tak u chorych na cukrzycę lub stwardnienie rozsiane. Jest to też częste powikłanie po udarze. [1] [3] [8]

Ptoza miogenna – choroby mięśni i złącza nerwowo-mięśniowego

Przyczyną ptozy miogennej są problemy z mięśniami. Może być wrodzona. Wówczas chodzi o nieprawidłowy rozwój mięśnia dźwigacza powieki. Zdarza się też, że ten rodzaj ptozy jest nabywany w ciągu życia. Jest wówczas związany z chorobami osłabiającymi mięśnie jak np. miopatie lub choroby złącza nerwowo-mięśniowego jak miastenia (myasthenia gravis). [1] [2] [6]

Ptoza mechaniczna – obciążenie powieki z zewnątrz

Opadnięcie powieki może nastąpić wskutek jej obciążenia. Obrzęki, cysty, guzy lub blizny mogą utrudniać prawidłowe unoszenie powieki. [1] [2] [3]

Przyczyny ptozy oka

Prześledźmy teraz, jakie dokładnie są przyczyny ptozy oka? Jest ich wiele. Zalicza się do nich zarówno wady wrodzone, jak i choroby, urazy i powikłania po zabiegach. [1] [2] [3]

Wrodzone wady mięśnia dźwigacza powieki górnej

Ptoza wrodzona u dziecka zazwyczaj wynika z niedorozwoju lub nieprawidłowego rozwoju mięśnia dźwigacza powieki górnej. W takim przypadku mówi się ptozie miogennej. Ptoza oka może występować w przebiegu dystrofii mięśniowych jak np. dystrofia oczno-gardłowa lub dystrofia Duchenne’a. [2] [4]

Starzenie się tkanek i rozciąganie rozcięgna mięśnia

Proces starzenia się organizmu jest zupełnie naturalny. Obejmuje on też tkanki wokół oka, m.in. skóra traci jędrność. Mięsień dźwigacza powieki i jego ścięgna także się starzeją. Słabną i się rozciągają. [1] [3] [9]

Urazy oka i powieki

Silne uderzenie lub inny uraz okolicy oka może skutkować uszkodzeniem mięśnia dźwigacza. Także okoliczne nerwy mogą ulec uszkodzeniu. Trzeba przypomnieć, że problemy mogą pojawić się nawet bez dużego urazu. Na ptozę narażone są osoby, które nawykowo silnie trą oczy, a także osoby, które długotrwale noszą twarde soczewki kontaktowe. [1] [3]

Choroby neurologiczne – porażenie nerwu okoruchowego

Jako przyczyny neurologiczne opadającej powieki wymienia się porażenie nerwu okołoruchowego (III nerw czaszkowy). Porażenie może nastąpić w wyniku udaru. Może być związane z tętniakiem lub guzami. W takiej sytuacji wraz z ptozą widoczne jest zaburzenie ruchu gałki ocznej i rozszerzenie źrenicy. [1] [8]

Miastenia gravis – ptoza jako wczesny objaw

Jednym z początkowych objawów miastenii jest ptoza oka. Występuje ona u około 70% chorych. Sama miastenia jest chorobą autoimmunologiczną, w której przebiegu dochodzi do niszczenia połączeń między nerwami a mięśniami. Typowe jest to, że opadanie powieki zmienia się w ciągu dnia. Najbardziej nasilone jest wieczorem lub po dużym wysiłku wzroku. Ptozie może towarzyszyć podwójne widzenie. [6]

Zespół Hornera – ptoza z towarzyszącą miozą i anhidrozą

Ptoza powieki to jeden z głównych objawów zespołu Hornera. Oprócz niej charakterystyczna jest mioza, czyli zwężenie źrenicy oraz anhidroza, czyli brak wydzielania potu na twarzy. Zespół Hornera wynika z jednostronnego uszkodzenia układu współczulnego. Oznacza to, że wszystkie te objawy pojawiają się tylko po jednej stronie ciała. [7]

Cukrzyca i choroby naczyniowe jako przyczyna ptozy

Charakterystycznym powikłaniem cukrzycy jest neuropatia cukrzycowa. Podwyższony poziom cukru uszkadza nerwy. Może to spotkać także nerwy zaopatrujące oko. W efekcie pojawia się ptoza powieki. [8]

Ptoza po zabiegach okulistycznych i iniekcjach botuliny

Struktury odpowiedzialne za podnoszenie powieki mogą zostać uszkodzone podczas zabiegów chirurgicznych na oku lub w okolicy oczodołu. Ptoza oka może być skutkiem ubocznym wstrzyknięcia botoksu. [3]

Objawy ptozy oka i jej konsekwencje

Oprócz wyraźnie widocznego opadania powieki zaobserwować można też inne objawy ptozy oka. Należy jeszcze raz powtórzyć, że ptoza powieki nie jest wyłącznie problemem estetycznym. Ma ona wpływ m.in. na widzenie i zdrowie oczu. [1] [3]

Opadająca powieka zasłaniająca źrenicę

O opadnięciu powieki mówi się, gdy powieka przesłania co najmniej 2mm tęczówki. Optycznie zmniejsza to oko. W cięższych przypadkach może również zasłaniać źrenicę. Przy jednostronnej ptozie widoczna jest asymetria.

Zaburzenia widzenia i ograniczenie pola widzenia

Szczególnie uciążliwy jest wpływ ptozy oka na wzrok. Typowe jest ograniczenie pola widzenia. Pojawiają się problemy z widzeniem górnym i peryferyjnym. Znacząco wpływa to na możliwość czytania, pisania i jazdy samochodem. Zmniejsza się też ostrość widzenia lub pojawia się podwójne widzenie. [1] [3]

Amblyopia – niedowidzenie jako powikłanie ptozy u dzieci

Wpływ opadającej powieki na wzrok jest szczególnym zagrożeniem dla dzieci. Amblyopia zwana jest też „leniwym okiem”. Opadająca powieka u dziecka powoduje to, że mózg otrzymuje zniekształcony obraz z tego oka lub nie dostaje go w ogóle. Z czasem może to doprowadzić do trwałej utraty wzroku (niedowidzenia) w tym oku. [2] [4] [5]

Charakterystyczna pozycja głowy – unoszenie brody

Osoby, u których ptoza zaczyna ograniczać pole widzenia, zaczynają szukać sposobu, aby lepiej widzieć. Z czasem wyrabia się u nich nawyk odchylania głowy do tyłu i podnoszenia brody, czy też marszczenia czoła i unoszenia brwi. [2] [4]

Zmęczenie oczu i bóle głowy przy ptozie

Często dochodzi do szybkiego męczenia się oczu oraz uczucia „ciężkich powiek”. Objawy kompensacyjne jak napinanie mięśni szyi i czoła prowadzą do przewlekłego bólu głowy.

Estetyczny wpływ ptozy na wygląd twarzy

Nie da się ukryć, że opadnięcie powieki to również defekt estetyczny. Ptoza powoduje, że zmieniają się rysy twarzy, co nadaje jej zmęczonego wyrazu. Osoba z opadającą powieką wygląda na starszą, niż jest w rzeczywistości. Powoduje to spadek samooceny. [3]

Diagnostyka ptozy oka

Objawy ptozy oka należy skonsultować z lekarzem. Nie można zwlekać z wizytą, szczególnie gdy problem dotyczy dziecka. [1] [2]

Badanie okulistyczne – pomiar szpary powiekowej i funkcji dźwigacza

Lekarz przeprowadza dokładny wywiad. Pyta o objawy, przebyte urazy i istniejące choroby. Następnie przechodzi do badań. Okulista mierzy szerokość szpary powiekowej i sprawdza funkcje mięśnia dźwigacza powieki. Badanie okulistyczne obejmuje też ocenę ostrości wzroku. [1] [2] [9]

Badanie neurologiczne przy podejrzeniu ptozy neurogennej

Podczas wizyty lekarz ocenia reakcję źrenic i ruchomość gałek ocznych. Zlecana jest też elektroencefalografia (EEG) lub elektromiografia (EMG).

Testy farmakologiczne – test z edrofonium przy podejrzeniu miastenii

U pacjentów z podejrzeniem miastenii gravis wykonuje się test z edrofonium. Jest to lek, który poprawia przewodnictwo mięśniowo-nerwowe. Uniesienie powieki po podaniu dożylnie tego leku potwierdza diagnozę.

Badania obrazowe – TK i MRI przy podejrzeniu przyczyny wewnątrzczaszkowej

Pacjent może zostać skierowany na rezonans magnetyczny lub tomografię komputerową mózgowia, twarzoczaszki i oczodołu. [1] [8]

Do jakiego lekarza się zgłosić z opadającą powieką?

Można najpierw zgłosić się do lekarza POZ. Jednak głównym specjalistą od ptozy oka jest okulista. To on dokładnie bada oko i ocenia jego struktury. Przy podejrzewanych przyczynach neurologicznych potrzebna jest konsultacja z neurologiem. [1] [3]

Leczenie ptozy oka

Jak wygląda leczenie ptozy oka? Każdy przypadek rozpatruje się indywidualnie. Metodę dobiera się do przyczyny oraz nasilenia objawów. Zazwyczaj większość pacjentów kierowana jest na zabiegi na opadające powieki. [1] [3]

Leczenie przyczynowe – kiedy wystarczy leczyć chorobę podstawową?

Tak. Ptoza oka może być leczona bez operacji. Czasem wystarczy rozpocząć właściwe leczenie choroby podstawowej, np. miastenii gravis. [1] [6]

Operacja ptozy – skrócenie mięśnia dźwigacza powieki

Przy osłabionym lub nieprawidłowo działającym mięśniu dźwigacza powieki wykonuje się zabieg jego skrócenia. Wycięcie fragmentu mięśnia poprawia jego napięcia i pomaga przywrócić jego funkcje. Ważne jest, aby precyzyjnie odmierzyć fragment do wycięcia. Jeśli wytnie się za dużo, powieka nie będzie się domykać, jeśli za mało to ptoza nie zostanie całkowicie skorygowana. [1] [4]

Operacja metodą Fasanelli-Servata – dla łagodnej ptozy

Alternatywą przy łagodnej postaci ptozy jest operacja metodą Fasanelli-Servata. Tzw. mullerektomia jest małoinwazyjna. Przezspojówkowo wycina się kawałeczek mięśnia Müllera. Mięsień Müllera wspomaga prace mięśnia dźwigacza powieki. [10]

Zawieszenie powieki na mięśniu czołowym – przy ciężkiej ptozie

Wskazaniem do zabiegu zawieszenia powieki na mięśniu czołowym jest ciężki stopień opadania powieki, a także ptoza wrodzona, ptoza neurogenna lub miopatyczna. Procedura polega na wytworzeniu mechanicznego połączenia między mięśniem czołowym a brzegiem powieki. [4] [11]

Ptoza u dzieci – kiedy operacja jest pilna?

Operacja ptozy oka u dzieci musi być pilnie wykonana, gdy doszło do znacznego lub całkowitego zasłonięcia źrenicy. Istnieje wtedy ryzyko upośledzenia rozwoju wzroku. Zabieg zapobiega trwałemu niedowidzeniu. W takiej sytuacji nie czeka się długo, operacja przeprowadzana jest już w 1. roku życia. Łagodna ptoza u dziecka również wymaga operacji, ale zazwyczaj można się z nią wstrzymać do ukończenia 3.-5. roku życia. [2] [4] [5]

Leczenie ptozy neurogennej i miastenicznej

Ptoza oka w przebiegu miastenii leczona jest farmakologicznie, stosuje się głównie inhibitory acetylocholinoesterazy. Operację wykonuje się raczej w ostateczności. Ptoza neurogenna może mieć różne przyczyny, więc leczenie wdraża się dopiero po diagnostyce. Oprócz leczenia neurologicznego pacjent kierowany jest na zabieg chirurgiczny. [6]

W niektórych przypadkach wskazana jest suplementacja. Pomocny może być magnez, cynk, witaminy z grupy B, czyli składniki wspomagające funkcjonowanie mięśni i nerwów. Przed rozpoczęciem przyjmowania jakichkolwiek preparatów trzeba się skonsultować z lekarzem.

Okulary z podpórką powieki – alternatywa dla operacji

U osób, które nie kwalifikują się do operacji, stosuje się rozwiązanie w postaci okularów korekcyjnych z podpórką. Pomagają one unieść powiekę i poprawić pole widzenia. Jest to też tymczasowa opcja w okresie oczekiwania na operację. [1]

Przy bardzo łagodnych objawach i problemie z wiotkością skóry powiek można wypróbować plastry na opadające powieki. Jest to jedynie doraźne rozwiązanie, które z pewnością nie sprawdzi się przy ptozie związanej z poważnymi schorzeniami np. neurologicznymi.

Kiedy opadająca powieka wymaga natychmiastowej pomocy lekarskiej?

Zazwyczaj ptoza oka nie jest pilnym wskazaniem do wizyty u lekarza. Zazwyczaj, ale nie zawsze. Są sytuacje, gdy pomoc medyczna jest potrzebna natychmiast. [8] [12]

Nagłe opadnięcie powieki jako objaw udaru lub tętniaka

Nie można zwlekać z wezwaniem pomocy, gdy dojdzie do nagłego opadnięcia powieki. Zwłaszcza gdy towarzyszą temu objawy neurologiczne jak m.in.: [8] [12]

• zaburzenia mowy
• opadnięcie kącika ust
• jednostronne osłabienie i drętwienie kończyn

Taka sytuacja może wskazywać na udar lub tętniaka. Pod żadnym pozorem nie można ignorować takich dolegliwości. Dosłownie każda minuta zwłoki zmniejsza szanse na wyzdrowienie, a nawet przeżycie. [8] [12]

Ptoza z bólem głowy i podwójnym widzeniem – sygnał alarmowy

Powyższe objawy to nie jedyne sygnały alarmowe. Zaniepokoić powinno m.in.: [8] [12]

• nagłe pogorszenie ostrości wzroku
• podwójne widzenie
• silne, nietypowe bóle głowy
• asymetria źrenic
• brak reakcji źrenicy na światło
• ból przy poruszaniu okiem
• zez rozbieżny

Takie objawy często świadczą o porażeniu nerwu okołoruchowego. [8]

Jak odróżnić ptozę wymagającą pilnej pomocy od łagodnej?

Na pierwszy rzut oka podstawową różnicą jest początek objawów. Nagłe opadnięcie powieki zawsze jest złym znakiem. Zwłaszcza gdy jednocześnie pojawiły się objawy towarzyszące i szybko się nasilają. [8] [12]

Powolny rozwój i stopniowe opadanie powieki najczęściej oznaczają łagodny stan lub przewlekły problem. To, że jest łagodny, nie oznacza, że można go zignorować. Należy się umówić do lekarza, po prostu nie musi się to odbywać w trybie pilnym. [1] [3] [12]

Opadanie powieki związane z zaburzeniem pracy dźwigacza powieki lub pracy nerwów zaopatrujących oko nazywane jest ptozą oka. Stan ten może powodować zaburzenia widzenia i ograniczenie pola widzenia, dlatego wymaga odpowiedniego leczenia. Zauważenie zmniejszenia szpary powiekowej należy skonsultować z lekarzem. [1] [3

 

FAQ

Czy ptoza oka może zniknąć samoistnie?

Zależy to od przyczyny. Niektóre przypadki nabytej ptozy, np. związane z przejściowym porażeniem nerwu lub działaniem toksyny botulinowej, mogą się zmniejszyć z czasem. Ptoza wrodzona i ptoza aponeurotyczna zwykle nie ustępują samoistnie i często wymagają leczenia zabiegowego. [1] [3]

Czy każdą ptozę trzeba operować?

Nie. Sposób leczenia zależy od przyczyny, stopnia opadania powieki, funkcji mięśnia dźwigacza i wpływu ptozy na widzenie. W niektórych przypadkach wystarcza obserwacja albo leczenie choroby podstawowej, natomiast przy ograniczeniu osi widzenia lub istotnym upośledzeniu funkcji częściej rozważa się operację. [1] [2]

Czy ptoza u dziecka może powodować niedowidzenie?

Tak. Jeżeli opadająca powieka zasłania źrenicę albo powoduje istotny astygmatyzm, może zaburzać prawidłowy rozwój widzenia i prowadzić do amblyopii. Dlatego dzieci z ptozą wymagają wczesnej oceny okulistycznej. [4] [5]

Czy botoks może spowodować opadnięcie powieki?

Tak. Ptoza powieki jest znanym, zwykle przemijającym działaniem niepożądanym iniekcji toksyny botulinowej w okolicy czoła i oczu. Dochodzi do niej, gdy toksyna oddziałuje na struktury odpowiedzialne za unoszenie powieki. [3]

Do jakiego lekarza zgłosić się z opadającą powieką?

Podstawowym specjalistą jest okulista, najlepiej zajmujący się chirurgią okuloplastyczną. Jeżeli ptoza pojawiła się nagle, towarzyszy jej podwójne widzenie, nierówność źrenic, silny ból głowy lub inne objawy neurologiczne, konieczna jest pilna ocena lekarska i często konsultacja neurologiczna. [1] [8] [12]

Czy ćwiczenia powiek mogą wyleczyć ptozę?

Nie ma potwierdzonych dowodów, że ćwiczenia powiek naprawiają uszkodzenie lub rozciągnięcie mięśnia dźwigacza, rozcięgna albo nerwu. Leczenie dobiera się do przyczyny i może obejmować obserwację, terapię choroby podstawowej, rozwiązania podtrzymujące powiekę lub zabieg chirurgiczny. [1] [3]

Kiedy opadająca powieka jest objawem alarmowym?

Alarmujący jest przede wszystkim nagły początek ptozy, zwłaszcza z podwójnym widzeniem, silnym bólem głowy, rozszerzeniem lub nierównością źrenic, zaburzeniami ruchu oka, osłabieniem kończyn albo zaburzeniami mowy. Takie objawy wymagają natychmiastowej pomocy medycznej. [8] [12]

Źródła

• [1] StatPearls: Blepharoptosis (Ptosis) - Classification, Evaluation, and Surgical Management
• [2] StatPearls: Congenital Ptosis
• [3] Bacharach J. et al. A review of acquired blepharoptosis: prevalence, diagnosis, and current treatment options
• [4] Marenco M. et al. Clinical presentation and management of congenital ptosis
• [5] Wang Y. et al. Prevalence of amblyopia in congenital blepharoptosis: a systematic review and meta-analysis
• [6] Behbehani R. Ocular Myasthenia Gravis: A Current Overview
• [7] StatPearls: Horner Syndrome
• [8] StatPearls: Cranial Nerve III Palsy (Oculomotor Palsy)
• [9] Latting M.W. et al. Clinical Evaluation of Blepharoptosis: Distinguishing Age-Related Ptosis from Masquerade Conditions
• [10] Chaudhry I.A., Shamsi F.A. Modified Fasanella-Servat for Acquired Ptosis
• [11] Takahashi Y. et al. Frontalis Suspension Surgery in Upper Eyelid Blepharoptosis
• [12] Ogun O.A. Red flags in neuro-ophthalmology