Rzekoma niedoczynność przytarczyc – przyczyny, objawy i leczenie

mgr farm. Aleksander Wojtala

Przytarczyce to niewielkie gruczoły, które są zlokalizowane w okolicy tarczycy. Ich zadaniem jest wydzielanie parathormonu. Odpowiada on za utrzymanie prawidłowej gospodarki wapniowo-fosforanowej. Rzekoma niedoczynność przytarczyc jest chorobą, w przebiegu której mimo prawidłowej produkcji parathormonu dochodzi m.in. do spadku poziomu wapnia. Jak wygląda życie z tym schorzeniem? [1] [5]

Spis treści:

• Czym jest rzekoma niedoczynność przytarczyc?
• Rodzaje rzekomej niedoczynności przytarczyc
• Przyczyny rzekomej niedoczynności przytarczyc
• Objawy rzekomej niedoczynności przytarczyc
• Diagnostyka rzekomej niedoczynności przytarczyc
• Leczenie rzekomej niedoczynności przytarczyc
• Rokowanie i życie z rzekomą niedoczynnością przytarczyc
• FAQ
• Źródła

Czym jest rzekoma niedoczynność przytarczyc?

Przytarczyce są częścią układu hormonalnego. Zazwyczaj jest ich cztery. Leżą niedaleko tarczycy. Są niewielkie, wyglądem przypominają owalne ziarenko. Produkują one parathormon (PHT). Hormon ten jest niezbędny dla utrzymania prawidłowej gospodarki wapniowo-fosforanowej. Działa on w połączeniu z kalcytoniną i kalcytriolem. [1]

Bezpośrednio z przytarczyc PHT trafia do krwiobiegu, a następnie do narządów docelowych, głównie do: [1]

• kości, gdzie pobudza uwalnianie wapnia do krwi
• nerek, gdzie zwiększa reabsorpcję wapnia i wydalanie fosforanów, stymuluje też aktywację witaminy D

Wiemy już mniej więcej, co robią przytarczyce. Należy teraz powiedzieć, o tym z jakimi schorzeniami mogą się one zmagać. Czym jest rzekoma niedoczynność przytarczyc? Rzekoma niedoczynność przytarczyc (pseudohypoparathyreoza, zespół Albrighta) to rzadka genetyczna choroba metaboliczna. Pseudohypoparathyreoza jest schorzeniem warunkowanym genetycznie. Przyczyną jest mutacja lub modyfikacje epigenetyczne genu GNAS. [1] [2] [5]

Już na wstępie trzeba jasno wytłumaczyć kwestię rzekoma niedoczynność przytarczyc a PTH. W przebiegu tej choroby przytarczyce produkują prawidłową lub zwiększoną ilość PHT. Problemem jest oporność tkanek docelowych jak kości i nerki na parathormon. [1] [3]

Jaka jest różnica między niedoczynnością przytarczyc a rzekomą niedoczynnością przytarczyc? W obu przypadkach dochodzi do spadku stężenia wapnia we krwi oraz wzrostu poziomu fosforu. Różnica polega na tym, że w niedoczynności obniżone jest stężenie PHT. Przytarczyce produkują go w za małej ilości lub nie produkują go w ogóle. Przyczyną tego stanu jest zwykle uszkodzenie lub usunięcie przytarczyc. Przy rzekomej niedoczynności tarczycy stężenie PHT jest podwyższone, ponieważ przytarczyce normalnie go produkują. [1]

Rodzaje rzekomej niedoczynności przytarczyc

Ze względu na przyczynę (rodzaj wady genetycznej), szerokie spektrum objawów i zróżnicowany obraz kliniczny wyróżnia się kilka rodzajów rzekomej niedoczynności przytarczyc. [1] [5]

Typ Ia – osteodystrofia Albrighta i mutacja białka Gs-alfa

Pseudohypoparathyreoza typu Ia jest określana jako wrodzona pełnoobjawowa osteodystrofia Albrighta. W tym przypadku stwierdza się oporność nie tylko na PTH, ale i oporność receptorów dla TSH, glukagonu oraz gonadotropin. Cechą charakterystyczną jest to, że chorzy oprócz zaburzeń hormonalnych mają specyficzne dla wrodzonej osteodystrofii Albrighta zmiany w budowie ciała i deformacje kości, a do tego upośledzenie umysłowe. [2] [3] [6]

Typ Ib – izolowana oporność nerkowa na PTH

Typ Ib cechuje oporność na parathormon głównie dotycząca nerek. W badaniach także widoczna jest hipokalcemia, hiperfosfatemia i wysokie stężenie PHT. Chorzy mają prawidłowy wygląd i nie są upośledzeni umysłowo, co ma miejsce w przypadku typu Ia. [2] [3] [7]

Typ Ic i typ II – różnice kliniczne i biochemiczne

Typ Ic przypomina typ Ia. Także występują cechy wrodzonej osteodystrofii Albrighta oraz oporność na PTH, TSH i gonadotropiny. Różnica polega na nieco innej etiologii. [2] [3]

W typie II budowa ciała i wzrost chorego nie odbiegają od normy. Prawidłowa jest odpowiedź receptorów dla glukagonu, gonadotropin i TSH. Istotną cechą jest to, że po stymulacji PTH dochodzi do podwyższonego wydalania cyklicznego AMP w moczu. Trzeba dodać, że dokładne przyczyny typu II nie są znane. Mogą mieć związek z niedoborem witaminy D. [1] [3]

Przyczyny rzekomej niedoczynności przytarczyc

Rzekoma niedoczynność przytarczyc jest chorobą uwarunkowaną genetycznie dziedziczoną autosomalnie dominująco. Znaczy to tyle, że wystarczy odziedziczyć tylko jeden wadliwy gen, aby doszło do rozwoju choroby. [2] [3]

Mutacje genu GNAS – podłoże genetyczne choroby

Jako główną przyczynę wskazuje się mutację genu GNAS znajdującego się na chromosomie 20. Gen ten koduje podjednostkę alfa białka G stymulującego (Gsα). [2] [8]

Piętno genomowe – dlaczego dziedziczenie po matce i ojcu daje różny obraz kliniczny?

W zależności od którego rodzica dziecko odziedziczy wadliwy gen, obraz kliniczny choroby będzie inny. Jest to związane z piętnem genomowym, czyli imprintingiem. Jeśli mutacja została odziedziczona po matce, rozwinie się typ Ia z ciężką hipokalcemią i hiperfosfatemią, całkowitym brakiem odpowiedzi nerek na parathormon oraz opornością na inne hormony. U dzieci widoczny będzie fenotyp wrodzonej osteodystrofii Albrighta. [2] [3] [8]

Odziedziczenie tej samej mutacji od ojca oznacza rozwój dziedzicznej osteodystrofii Albrighta (m.in. niski wzrost, okrągła twarz, otyłość). Różnicą w stosunku do mutacji odziedziczonej od matki jest to, że najczęściej tkanki nerek pozostają wrażliwe na parathormon. U takiego dziecka stężenie wapnia i fosforu zwykle jest w normie. Jest to tzw. rzekomo-rzekoma niedoczynność przytarczyc. [2] [3]

Czy rzekoma niedoczynność przytarczyc jest dziedziczna?

Zwykle choroba jest dziedziczona po rodzicach. Może się jednak zdarzyć, że do jej rozwoju dojdzie w wyniku tzw. mutacji spontanicznej (mutacji de novo). [2] [5]

Czynniki środowiskowe i epigenetyczne

Główną przyczyną rzekomej niedoczynności przytarczyc jest defekt genu GNAS. Co istotne, podlega on piętnowaniu rodzicielskiemu. W przypadku tego schorzenia znaczenie mają również czynniki epigenetyczne i w niewielkim stopniu środowiskowe. Szczególnie typ Ib jest bezpośrednio związany z defektem epigenetycznym. Mowa o metylacji DNA, czyli wyciszeniu genu w rejonach kontrolnych. [2] [3]

Objawy rzekomej niedoczynności przytarczyc

Objawy rzekomej niedoczynności przytarczyc są zróżnicowane. Można jednak wskazać kilka najbardziej charakterystycznych dla niej symptomów. [1] [3]

Objawy hipokalcemii – tężyczka drętwienie i skurcze mięśni

Jednym z głównych objawów bezpośrednio związanych z hipokalcemią jest tężyczka. Jest to stan wzmożonej pobudliwości nerwowo-mięśniowej. Spadek stężenia wapnia prowadzi do upośledzenia impulsów nerwowych do mięśni. Najczęściej w jej przebiegu pojawiają się napadowe bolesne skurcze mięśni oraz drętwienia i mrowienia w okolicach ust, dłoni i stóp. W ostrej postaci może dojść do skurczu krtani, który zagraża życiu. [1] [3] [7]

Objaw Chvostka i objaw Trousseau – klasyczne znaki tężyczkowe

Typowy u chorych jest objaw Chvostka. Jest to gwałtowny skurcz mięśni mimicznych twarzy, do którego dochodzi po dotknięciu nerwu twarzowego. Innym wskaźnikiem tężyczki jest objaw Trousseau. Określany jest także „ręką położnika”. Po uciśnięciu ramienia napompowanym mankietem do pomiaru ciśnienia przez około 3 minuty następuje skurcz nadgarstka z mimowolnym zgięciem i przywiedzeniem palców. [1]

Cechy fenotypowe osteodystrofii Albrighta – niski wzrost krótkie kości śródręcza

Osteodystrofia Albrighta ma charakterystyczny fenotyp. Główną z jego cech jest niski wzrost. U noworodków i małych dzieci początkowo nie jest widoczny, można go zaobserwować z czasem. Symptomatyczne są zmiany w budowie dłoni i stóp. Chodzi o skrócenie kości śródręcza, dotyczy to zwłaszcza IV i V palca. Towarzyszy temu także skrócenie kości śródstopia i paliczków. [2] [3] [6]

Otyłość i okrągła twarz jako cechy zespołu

Chorzy na rzekomą niedoczynność przytarczyc mają okrągłą twarz i krótką szyję. Budowa ciała jest krępa, w młodym wieku obserwuje się tendencję do otyłości. [2] [3]

Zaburzenia intelektualne i opóźnienie rozwoju

Mogą też występować zaburzenia neurologiczne, intelektualne i poznawcze. Rozwój dzieci może być opóźniony. Obserwuje się zaburzenia mowy oraz funkcji motorycznych. Niepełnosprawność zwykle ma łagodny lub umiarkowany stopień. [2] [3]

Zwapnienia podskórne i wewnątrzczaszkowe

W przebiegu pseudohypoparathyreozy pojawiają się zwapnienia podskórne. Są to patologiczne skostnienia w tkance podskórnej i w mięśniach. Takie złogi mogą również występować wewnątrzczaszkowo. [2] [3]

Zaburzenia tarczycy i gonad jako choroby towarzyszące

W wielu przypadkach dochodzi do niedoczynności tarczycy oraz do niedoczynności gonad. U niektórych chorych rozwija się nadczynność nadnerczy. [3] [6]

Objawy oczne – zaćma przy przewlekłej hipokalcemii

Konsekwencją przewlekłej hipokalcemii jest zaćma. W soczewce oka odkładają się jony wapnia. Z czasem następuje jej nieodwracalne zmętnienie. Prowadzi to do stopniowego pogarszania ostrości wzroku. [1] [7]

Jako objawy rzekomej niedoczynności przytarczyc wymienia się także: [1] [3]

• hipoplazję szkliwa
• większą podatność na złamania
• głuchotę
• kołatanie serca
• pogorszenie nastroju
• problemy z koncentracją, mgłę mózgową
• otępienie
• spadek energii życiowej
• spadek libido
• suchość i łuszczenie skóry
• pogorszenie kondycji włosów i paznokci

Diagnostyka rzekomej niedoczynności przytarczyc

Podstawą rozpoznania są badania laboratoryjne oraz różnicowanie niedoczynności i rzekomej niedoczynności przytarczyc. Diagnostykę należy rozpocząć od wywiadu oraz badania fizykalnego. Później wykonuje się badania krwi i moczu: [1] [3] [4]

• oznacza się poziom wapnia we krwi, przy rzekomej niedoczynności przytarczyc jego poziom jest obniżony < 2,25mmol/l
• oznacza się poziom fosforu we krwi, przy rzekomej niedoczynności przytarczyc jego poziom jest podwyższony > 1,4mmol/l
• oznacza się poziom hormonu PHT, przy rzekomej niedoczynności przytarczyc jego poziom jest podwyższony (przy niedoczynności przytarczyc jest obniżony)
• oznacza się poziom fosforu w moczu
• we krwi oznacza się też poziom witaminy D i hormonów: TSH, hormonów płciowych

Chory kierowany jest także na badania genetyczne. Czasem wykonuje się RTG dłoni w celu wykrycia zmian w kościach śródręcza. [2] [3]

Diagnostyką i leczeniem rzekomej niedoczynności przytarczyc zajmuje się endokrynolog. Zwykle wskazane są też konsultacje z innymi specjalistami, np. neurologiem, nefrologiem, ginekologiem. [3] [4]

Leczenie rzekomej niedoczynności przytarczyc

Jak wygląda leczenie rzekomej niedoczynności przytarczyc? W terapii tego schorzenia łączy się leczenie farmakologiczne oraz regularne monitorowanie stanu zdrowia. W zależności od typu schorzenia konieczne mogą być dodatkowe działania, w tym rehabilitacja. [3] [4] [9]

Suplementacja wapnia – podstawa leczenia hipokalcemii

Kluczowa jest zależność rzekoma niedoczynność przytarczyc a wapń. Oporność tkanek na PHT prowadzi do obniżenia stężenia wapnia. Dlatego też podstawą postępowania jest leczenie hipokalcemii. Wapń stosuje się doustnie. Lekarz musi dobrać odpowiednią dawkę, która pozwoli uzyskać prawidłowy poziom wapnia we krwi. [3] [4] [9]

Wspomagająco stosuje się też magnez. Pomaga on utrzymywać optymalny poziom wapnia. U niektórych osób mogą być potrzebne też inne składniki jak cynk lub witaminy z grupy B. Rodzaj dodatkowej suplementacji zleca lekarz na podstawie wyników lub występujących objawów. [3] [4]

Aktywne formy witaminy D – kalcytriol jako kluczowy element terapii

Oprócz wapnia potrzebna jest witamina D, a dokładniej kalcytriol. Jest to aktywna forma witaminy D. Witamina D jest niezbędna dla prawidłowego wchłaniania wapnia w organizmie. [3] [4] [9]

Monitorowanie leczenia – jak często kontrolować poziom wapnia?

Częstotliwość wykonywania badań stężenia wapnia we krwi zależy od etapu leczenia. Na początku robi się je co 1-2 tygodnie. W okresie dostosowywania dawek zazwyczaj pacjent kierowany jest na test co miesiąc. Gdy pacjent jest stabilny, badania kontrolne można przeprowadzać dużo rzadziej, zwykle 1-2 razy w roku. [3] [4]

Wraz z poziomem wapnia we krwi oznacza się też poziom fosforu i magnezu, jak również PHT. Wskazane jest badanie czynności nerek. [3] [4]

Leczenie towarzyszących zaburzeń hormonalnych

W przebiegu rzekomej niedoczynności przytarczyc mogą pojawiać się również inne zaburzenia hormonalne. One też muszą zostać zdiagnozowane i właściwie leczone. [3] [4]

Rehabilitacja i wsparcie rozwojowe u dzieci

Rzekoma niedoczynność przytarczyc u dzieci najczęściej jest diagnozowana około 4.-10. roku życia. Przy czym trzeba pamiętać, że rozwija się ona od urodzenia. Szczególnie w przypadku małych pacjentów z objawami wrodzonej osteodystrofii Albrighta niezbędna jest rehabilitacja łącząca terapię ruchową i fizjoterapię ze wspieraniem rozwoju poznawczego i psychologicznego dziecka. Wskazana jest m.in.: [2] [3] [4]

• terapia wad postawy
• ćwiczenia zapobiegające przykurczom mięśniowym
• ćwiczenia stabilizacji głębokiej
• trening równowagi i koordynacji
• wczesne wspomaganie rozwoju
• terapia logopedyczna
• trening samodzielności uwzględniający zaburzenia fizyczne i neurorozwojowe

Rehabilitacja musi być prowadzona przez doświadczonego fizjoterapeutę. Jej zakres dostosowywany jest indywidualnie. [3] [4]

Czy rzekoma niedoczynność przytarczyc jest uleczalna?

Rzekoma niedoczynność przytarczyc nie jest chorobą uleczalną. Jej leczenie jest dożywotnie. Najważniejsze, że jest skuteczne, o ile chorzy rygorystycznie stosują się do zaleceń lekarza. [3] [4] [9]

Rokowanie i życie z rzekomą niedoczynnością przytarczyc

Rokowania przy rzekomej niedoczynności przytarczyc są dobre, a przewidywana długość życia taka jak u osób zdrowych. Jest jednak jeden warunek. Chory musi podjąć leczenie i ściśle przestrzegać zaleceń lekarzy! [3] [4]

Jak wygląda codzienne życie z tą chorobą?

Leczenie jest bardzo skuteczne. Oczywiście najlepsze efekty uzyskuje się przy wczesnym rozpoznaniu i wczesnym wdrożeniu terapii. W stabilnym stanie chory może żyć w miarę normalnie, choć jakość życia może być obniżona. [3] [4] [9]

Chory powinien pamiętać, że leczenie rzekomej niedoczynności przytarczyc jest długoterminowe, więc jego codzienność musi być podporządkowana zaleceniom specjalistów. Oprócz leków i kontroli lekarskich należy stosować dietę ubogofosforanową i jednocześnie bogatą w wapń. [3] [4]

Jakie powikłania mogą się pojawić przy nieleczeniu?

Nieleczona rzekoma niedoczynność przytarczyc lub źle leczona znacząco pogarsza rokowania i prowadzi do ciężkich powikłań. Mogą pojawiać się napady drgawkowe, skurcze krtani, niewydolność oddechowa i krążeniowa. W skrajnych przypadkach może prowadzić do zgonu. [1] [3] [4]

Gdzie szukać wsparcia i informacji dla pacjentów i rodzin?

Pseudohypoparathyreoza jest chorobą rzadką. Informacji na jej temat nie ma dużo. Chorzy i ich rodziny muszą szukać wsparcia w stowarzyszeniach i fundacjach, które są wyspecjalizowane w pomocy chorym na choroby rzadkie. Wskazana jest też współpraca z psychologiem. [3] [4]

Czy rzekoma niedoczynność przytarczyc jest groźna? Bez rozpoznania i leczenia może doprowadzić do poważnych powikłań, a nawet do śmierci. Leczenie i utrzymywanie prawidłowego poziomu wapnia we krwi zapewnia dobre rokowania dla chorych. [1] [3] [4]

FAQ

Czym rzekoma niedoczynność przytarczyc różni się od niedoczynności przytarczyc?

W obu chorobach mogą występować hipokalcemia i hiperfosfatemia. W niedoczynności przytarczyc problemem jest zbyt mała produkcja PTH, natomiast w rzekomej niedoczynności przytarczyc PTH jest zwykle podwyższone, ale tkanki docelowe nie odpowiadają prawidłowo na jego działanie. [1] [2]

Czy rzekoma niedoczynność przytarczyc jest dziedziczna?

Najczęściej ma podłoże genetyczne lub epigenetyczne związane z locus GNAS. Obraz choroby zależy m.in. od rodzaju zmiany oraz od tego, czy zaburzenie zostało odziedziczone od matki, czy od ojca. Możliwe są również przypadki wynikające ze zmiany de novo. [2] [3]

Czy rzekomą niedoczynność przytarczyc można wyleczyć?

Nie ma obecnie leczenia usuwającego przyczynę genetyczną choroby. Odpowiednia, zwykle długotrwała terapia pozwala jednak kontrolować hipokalcemię, poziom fosforu i PTH oraz leczyć współistniejące zaburzenia hormonalne. [4] [9]

Jakie badania potwierdzają rzekomą niedoczynność przytarczyc?

Podstawą są oznaczenia wapnia, fosforu i PTH, a także ocena witaminy D, magnezu, czynności nerek i innych hormonów. W zależności od obrazu klinicznego wykonuje się badania genetyczne i epigenetyczne dotyczące GNAS oraz badania obrazowe. [3] [4]

Jak leczy się rzekomą niedoczynność przytarczyc?

Podstawą leczenia oporności na PTH są aktywne formy witaminy D, takie jak kalcytriol lub alfakalcydol, stosowane z suplementacją wapnia albo bez niej. Terapia wymaga regularnego monitorowania wapnia, fosforu, PTH i wydalania wapnia z moczem, aby uniknąć zarówno niedoboru, jak i nadmiaru wapnia. [3] [4]

Czy osoba z rzekomą niedoczynnością przytarczyc może żyć normalnie?

Przy wczesnym rozpoznaniu, prawidłowym leczeniu i systematycznych kontrolach wiele osób może prowadzić aktywne życie. Zakres ograniczeń zależy jednak od typu choroby, nasilenia oporności hormonalnej, zaburzeń rozwojowych i innych powikłań. [3] [9]

Jaką dietę stosować przy rzekomej niedoczynności przytarczyc?

Zalecenia żywieniowe powinny być ustalane indywidualnie z lekarzem lub dietetykiem. Przy utrzymującej się hiperfosfatemii może być zalecane ograniczenie fosforanów w diecie, a ilość wapnia powinna uwzględniać wyniki badań i przyjmowane leki. Samodzielne zwiększanie dawek wapnia lub witaminy D może być niebezpieczne. [3] [4]

Źródła

• [1] Ucciferro P., Anastasopoulou C. Pseudohypoparathyroidism and Related Disorders. StatPearls
• [2] Haldeman-Englert C.R. et al. Disorders of GNAS Inactivation. GeneReviews
• [3] Mantovani G. et al. Diagnosis and management of pseudohypoparathyroidism and related disorders: first international Consensus Statement
• [4] Mantovani G. et al. Recommendations for Diagnosis and Treatment of Pseudohypoparathyroidism and Related Disorders
• [5] Orphanet: Pseudohypoparathyroidism
• [6] Orphanet: Pseudohypoparathyroidism type 1A
• [7] Orphanet: Pseudohypoparathyroidism type 1B
• [8] Jüppner H. Pseudohypoparathyroidism: complex disease variants with broad clinical spectrum
• [9] Germain-Lee E.L. Management of pseudohypoparathyroidism